Un nuevo sitio web, FightHealthInsurance.com, ofrece a los estadounidenses la opción de aceptar reclamaciones denegadas por las compañías de seguros médicos. agilizar el proceso de apelación de denegaciones de reclamaciones.
Semana de noticias Holden Karau, el ingeniero de software de Silicon Valley que creó el sitio web, fue contactado por correo electrónico para hacer comentarios.
¿Por qué es esto importante?
Después del tiroteo contra el director ejecutivo de UnitedHealth, Brian Thompson, estalló la ira contra la industria de seguros por negar reclamos médicos, y algunos elogiaron la muerte de Thompson y argumentaron que las acciones del tirador estaban justificadas. El escrutinio público se ha centrado particularmente en el uso de la IA en la evaluación de reclamaciones por parte de las aseguradoras de salud.
A raíz de la muerte de Thompson, FightHealthInsurance.com ha recibido más atención en las últimas semanas.
John Elswick/AP
Lo que necesitas saber
La plataforma permite a los usuarios cargar y procesar denegaciones de seguros, identificando la orden denegada y el motivo aportado. Los usuarios pueden verificar información, cargar documentos de respaldo y crear borradores de solicitudes adaptados a sus necesidades. Las solicitudes se pueden imprimir o enviar por fax directamente a través de la plataforma por una tarifa de $5. El sitio web utiliza IA para realizar el proceso.
Karau, que es una mujer trans, dijo que creó el sitio web después de su experiencia con el sistema de seguro médico. Añadió que su objetivo es nivelar el campo de juego con su sitio web, señalando que las aseguradoras tienen una ventaja significativa sobre los pacientes y los médicos gracias a su acceso a una gran cantidad de datos y herramientas avanzadas de inteligencia artificial.
Contexto
Esto se produce mientras los legisladores de varios estados de EE. UU. luchan contra el uso de inteligencia artificial por parte de las compañías de seguros médicos para evaluar las reclamaciones.
La tasa de denegación de atención aguda de UnitedHealthcare aumentó del 10,9 por ciento en 2020 al 22,7 por ciento en 2022, según un informe del Senado de EE. UU. de octubre sobre las aseguradoras que utilizan IA para denegar reclamaciones de Medicare Advantage y se encontró que se había reducido. Este crecimiento se debió al uso de un modelo de IA. , nH Predict, desarrollado por naviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth Group.
Aunque nH Predict analiza grandes cantidades de datos para hacer recomendaciones, los expertos advierten que sus afirmaciones de precisión pueden estar exageradas. Actualmente, UnitedHealth está siendo demandado por el uso de nH Predict. Uno de ellos alegó que las aseguradoras presionaron a los administradores de casos para que siguieran las recomendaciones de AI a pesar de las objeciones de los médicos y las familias. Otro afirmó que el 90 por ciento de estas decisiones fueron revocadas en apelación.
La semana pasada, California implementó la ley “Los médicos deciden” para garantizar que las decisiones sobre los procedimientos médicos las tomen proveedores de atención médica autorizados, no solo los algoritmos de inteligencia artificial utilizados por las aseguradoras de salud.
Las nuevas leyes en varios otros estados también apuntan al uso de IA por parte de las aseguradoras de salud y amplían los requisitos de cobertura. Georgia, Nueva York y Pensilvania pueden exigir a las aseguradoras que revelen cuándo se utiliza la IA en el procesamiento de reclamaciones. Pensilvania puede exigir que los planes regulados por el estado informen sobre las herramientas de inteligencia artificial al departamento de seguros del estado. Oklahoma podría exigir a las aseguradoras que revelen públicamente su uso de inteligencia artificial y envíen algoritmos y conjuntos de datos para su revisión.
UnitedHealthcare también está bajo escrutinio después de que un juez de Massachusetts ordenara a tres aseguradoras propiedad de UnitedHealth pagar más de $165 millones por engañar a los clientes para que compraran seguros de salud complementarios innecesarios. El fallo encontró que HealthMarkets y sus subsidiarias vendieron de manera fraudulenta pólizas combinadas entre 2012 y 2016. Esto fue informado anteriormente por UnitedHealthcare Semana de noticias planea apelar la decisión.
Lo que dice la gente
Holden Karau le dijo a Quartz: “Creo que cuando pasas por el sistema de atención médica estadounidense como persona trans, experimentarás muchas denegaciones de seguros médicos”.
Karau añadió que él también resultó herido cuando el coche lo atropelló.
“Me hizo pensar en este problema”, dijo. “Creo que si hacemos que sea más costoso negarles atención, podría haber algún cambio significativo. Una forma de hacerlo es apelar esas denegaciones”.
El senador del estado de California Josh Becker dijo en una declaración anterior Semana de noticias, dicho: “Nuestro sistema de atención médica está plagado de problemas sistémicos que impiden que los pacientes reciban la atención que merecen. Ninguna otra nación industrializada tiene un sistema de atención médica como el nuestro. Tenemos sistemas que rutinariamente retrasan o niegan la atención necesaria. Los pacientes a menudo enfrentan barreras como autorizaciones previas ilimitadas, facturas inesperadas y redes restrictivas que les impiden acceder al tratamiento que necesitan en tiempo y forma. garantizar que las decisiones sobre atención médica sean tomadas por los médicos en consulta con sus pacientes, y no dictadas por la política de una compañía de seguros con fines de lucro.
¿Qué pasa después?
Después de la muerte de Thompson, los jefes de atención médica prometieron abordar la creciente frustración entre los estadounidenses que luchan con el acceso y el costo de la atención médica.
En respuesta a la tragedia, el director ejecutivo de UnitedHealth Group, Andrew Vitti, reconoció la protesta pública en un artículo de opinión. Los New York Times“El sistema de atención médica no está funcionando tan bien como debería, y entendemos que la gente no esté contenta con eso. Nadie va a diseñar un sistema como el que tenemos. Y nadie lo ha hecho. Es un mosaico que se ha construido durante décadas.”
