Para bien o para mal, lo que ya sabe sobre el seguro médico no cambiará el próximo año.
La buena noticia es que si su plan cambia en 2025, no tendrá que volver a aprender los conceptos básicos. La mala noticia es que el riesgo de facturas sorpresa persiste, en parte porque la letra pequeña de muchas políticas “puede volverse muy complicada”, dijo Gary Young, director del Centro de Políticas e Investigación de Salud de la Universidad Northeastern.
Este año, especialmente, las frustraciones están aumentando. El asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, provocó una protesta contra la industria de seguros médicos, que ya está bajo fuego del Congreso por su papel en la fijación de los precios de los medicamentos recetados. Millones de personas están luchando con deudas médicas en este momento seguirá superando la inflación.
Ya sea que acaba de obtener su nueva tarjeta de seguro o todavía está buscando cobertura, hay cosas que necesita saber para ayudar a mantener bajos sus costos de atención médica durante el próximo año.
Para empezar, cúbrete
Alrededor de 164,7 millones de estadounidenses reciben atención médica a través de sus empleadores. Estimaciones del KFF. Para muchos de ellos, la inscripción abierta terminó hace semanas y ya eligieron nuevas opciones de cobertura o se reinscribieron automáticamente en sus planes existentes.
Otros 21 millones de personas cobertura seleccionada el año pasado a través del portal federal Healthcare.gov. La inscripción abierta en este mercado comenzó en noviembre y se extenderá hasta el 31 de enero, lo que significa que todavía hay tiempo para comprar su propio plan de seguro. Entonces, si aún no lo ha hecho y tiene intención de hacerlo, conviértalo en una prioridad en enero.
Asegúrese de que sus proveedores todavía estén en la red
La mayoría de los asegurados están familiarizados con los costos fuera de la red, que provienen de tarifas con descuento que los planes de salud negocian con los médicos y los sistemas hospitalarios. Pero algunos pacientes no comprenden que los profesionales que han consultado durante años siempre corren el riesgo de quedar fuera de la red del seguro. El comienzo del año es un buen momento para comprobarlo.
“Es importante revisar los documentos de su plan con anticipación”, dijo Michelle Long, analista de protección al paciente y al consumidor de KFF.
Puede llamar a su proveedor y preguntar o buscar los documentos del plan, la mayoría de los cuales generalmente están disponibles en línea, dijo Long. Las aseguradoras también deben enumerar sus proveedores y farmacias dentro de la red, que generalmente puede encontrar a través de herramientas de búsqueda en sus sitios web. Para estimar las tarifas, los proveedores también deben proporcionar, previa solicitud, cuánto costarán ciertos servicios.
Los pacientes tienen algunas precauciones de seguridad en caso de una emergencia. Federal la ley de “no sorpresas”. A partir de 2022, limitaría el costo de la cirugía realizada por un médico dentro de la red y que requiera medicación de un anestesiólogo fuera de la red, por ejemplo.
“No eligió ir a un hospital o proveedor fuera de la red, pero estuvo aquí porque tuvo una emergencia”, dijo Long. “En tales casos, usted debería estar protegido de este cálculo del saldo.”
Algunos estados tienen sus propias leyes que se aplican a todos los planes del mercado y algunas leyes patrocinadas por los empleadores. Sin embargo, Long advirtió que si usted se encuentra entre el 63 por ciento de aquellos con seguro patrocinado por el empleador que tienen planes “autofinanciados”, es posible que algunas leyes estatales no lo protejan. Puede verificar si su plan es autofinanciado o “totalmente financiado”, lo que significa que su empleador le paga a la aseguradora una prima mensual fija, en los documentos del plan.
De todos modos, las aseguradoras a veces cobran de más a los pacientes, dijo Long. “Si cree que le están negando la cobertura o que está pagando más de lo que pensaba, tiene derecho a apelar”, dijo.
Revisa tus medicamentos
Los “formularios” de las compañías de seguros especifican qué medicamentos están cubiertos, pero lo que se incluye en esas listas es a veces un misterio: una disputa política porque las compañías farmacéuticas y los intermediarios que supervisan los beneficios de las recetas están estrictamente controlados.
Comisión Federal de Comercio en julio el acusado beneficia a los administradores de farmacias del sobreprecio de los medicamentos al excluir de sus formularios los genéricos más baratos; Los PBM se negaron. La FTC también demandó a tres de las PBM más grandes en septiembre, acusándolas de aumentar artificialmente el precio de la insulina, lo que las empresas negaron.
Aún así, su aseguradora debe revelar el formulario de su plan, por lo que Long sugiere verificarlo para asegurarse de que sus recetas estén cubiertas. De lo contrario, es posible que tenga que pagar de su bolsillo, pero es posible que aún tenga opciones. A veces, los médicos recetan un medicamento de marca cuando hay un genérico disponible y, de ser así, su farmacéutico puede determinar si existe una alternativa disponible. Puede ahorrarle dinero.
Hay buenas noticias para los adultos mayores con Medicare: un nuevo límite anual de $2000 en los costos de bolsillo de los medicamentos recetados entrará en vigor en 2025, gracias a una disposición de la Ley de Reducción de la Inflación firmada por la administración Biden-Harris. Se espera que esta disposición beneficie particularmente a los pacientes con cáncer que enfrentan altos costos por tomar muchos medicamentos.
Buscar pagos
Su deducible (la cantidad que debe pagar cada año antes de que su plan comience a pagar la cuenta) podría cambiar incluso si se vuelve a inscribir para recibir los mismos beneficios este año, por lo que siempre vale la pena verificarlo.
En 2024, el deducible promedio para los planes patrocinados por el empleador era de $1,787 para cobertura individual y de $4,991 para cobertura familiar. Según KFF. El deducible promedio para los planes del Mercado es más alto, $3,057, pero varía “nivel de metal” del plan; la mayoría elige “plata”, con un deducible de $5,241.
Si está buscando un nuevo plan, Young le recomendó que considere la frecuencia con la que realizará los pagos de atención médica. Los planes con deducibles altos generalmente tienen primas o pagos mensuales más bajos, pero cualquier condición crónica que requiera visitas o recetas frecuentes puede hacer que un plan con deducibles más altos sea más rentable porque puede tener deducibles más bajos y una cobertura más sólida.
Después de alcanzar su deducible, algunos planes requieren que pague una determinada cantidad (copago) o porcentaje (coseguro) de cada factura. Los copagos y coseguros son comunes en los planes con deducibles altos, especialmente para medicamentos recetados, visitas a la sala de emergencias, estadías hospitalarias, diagnóstico por imágenes y otros servicios.
“El coseguro puede ser realmente difícil, y esa es una manera de terminar con una factura realmente grande que no esperaba”, afirmó Young. El 80% del seguro general lo paga la aseguradora.
Por ejemplo, dijo: “Si un médico cobra 2.000 dólares por sus servicios, estás obligado a pagar el 20% de esa cantidad, o 400 dólares”, y eso no es nada.
