Los médicos dicen que las aseguradoras pueden tardar semanas en aprobar o rechazar ciertos procedimientos o pruebas. Si la respuesta es no, el médico denunciante deberá iniciar de nuevo el largo proceso.
Los médicos dicen que es una locura solicitar repetidamente autorización previa para procedimientos aprobados de rutina. Creen que los médicos que obtienen luz verde para procedimientos o exploraciones deberían evitar el proceso que requiere mucho tiempo.
Dr. Debra PattLa oncóloga y especialista en cáncer de mama de Austin, Texas, y directora médica de políticas públicas de US Cancer Network testificó ante el Congreso sobre los desafíos que enfrentan los pacientes con cáncer.
“Tiene que haber formas responsables de utilizar la autorización previa”, dijo Pratt en una entrevista. “Está completamente fuera de control. Pienso en ellos como pacientes que están en un viaje, y la autorización previa es como un obstáculo que tal vez no puedan superar.
Texas está a la vanguardia en la eliminación de retrasos y denegaciones relacionadas con autorizaciones previas. Estado aprobado legislación En 2021, conocida como Ley de la Tarjeta Dorada, eximió a los médicos de pasar por el proceso de autorización siempre que las aseguradoras privadas aprobaran al menos el 90% de sus procedimientos.
El año pasado, Texas aprobó una ley que exime a los pacientes con enfermedades autoinmunes de tener que obtener autorización previa para sus procedimientos. El Dr. Ezequiel Silva, radiólogo intervencionista en San Antonio y presidente del Consejo Legislativo de la Asociación Médica de Texas, dijo que los pacientes con cáncer y otras afecciones crónicas deberían estar exentos de autorización previa.
“Hay muchos pacientes con enfermedades crónicas”, dijo Silva. “Si podemos encontrar una manera de liberarlos del proceso de autorización previa, las ganancias para ellos podrían ser enormes”.
Nuevas denegaciones de exámenes de detección de Medicare
Las compañías de seguros privadas no son las únicas que están intensificando la denegación de tratamientos y exámenes de detección del cáncer. Este año, a las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama se les comenzó a negar el pago de Medicare por las mismas ecografías aprobadas por Medicare en 2023, según los registros de pacientes.
Los radiólogos dicen que las ecografías pueden detectar cánceres que pueden pasar desapercibidos en las mamografías. Y son imprescindibles para las mujeres con tejido mamario denso, una afección que afecta a casi la mitad de las mujeres mayores de 40 años. Institutos Nacionales de Salud.
Dr. Madhavi Raghu, Oncólogo radioterapeuta de ConnecticutMedicare proporcionó a NBC News varios registros de pacientes redactados que muestran que el reembolso por el examen de mama por ultrasonido en 2024 estaba cubierto en 2023. Los registros muestran una pequeña muestra de las negaciones, dijo.
Según Raghu, este cambio es especialmente sorprendente porque ocurrió el mismo año en que comenzó la Administración de Alimentos y Medicamentos. requiere proveedores de mamografía informando que los pacientes con tejido mamario denso pueden necesitar exámenes de detección de cáncer adicionales. Estos exámenes adicionales incluyen resonancias magnéticas y ecografías para las cuales Medicare niega la cobertura.
“No es justo decirle a un paciente que tiene un alto riesgo de desarrollar cáncer, y tenemos otra prueba para detectarlo, pero tendrás que pagar por ella”, dijo Raghu. “Me entristece ver pacientes que llegan con cáncer de mama en etapa 3 porque no tuvieron la oportunidad de hacerse pruebas de detección antes”.
NBC preguntó a un representante de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre este cambio en el reembolso y le proporcionó documentos que demuestran que fue aceptado en 2023 y denegado en 2024. Las políticas de cobertura de CMS no han cambiado, dijo.
“Las ecografías o resonancias magnéticas a las que se refiere están cubiertas por Medicare cuando se realizan como prueba de diagnóstico”, dijo el portavoz. “Si las exploraciones se realizan como prueba de detección, Medicare no puede cubrirlas por ley”.
Raghu señaló que independientemente de si se ofrece una ecografía mamaria como prueba de diagnóstico, solo hay un código de facturación. Como resultado, las denegaciones rutinarias de Medicare este año colocaron todas las ecografías mamarias en la categoría de no cubiertas.
Sumrall, un neurooncólogo de Carolina del Norte, dijo que este año ha visto a Medicare negar reclamaciones por ecografías mamarias y ha escuchado lo mismo de otros médicos.
“Nadie puede entender cómo llegó Medicare a esta decisión”, dijo Sumrall. A medida que las aseguradoras privadas exigen el pago de las pólizas de Medicare, “significa que más aseguradoras privadas seguirán lo que está haciendo Medicare”.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos no respondió a una solicitud de comentarios sobre el reembolso.
Cada negativa conlleva una posible cadena perpetua.
La pelea de Hsu con las aseguradoras comenzó en 2015, cuando se encontraba en un momento feliz de su vida. Le diagnosticaron cáncer de mama después de comprometerse con su marido. Hsu, que vive en la ciudad de Nueva York, se sometió a cirugía y quimioterapia, pero el cáncer se extendió a la columna y al esternón en 2018.
En respuesta, comenzó tratamientos agresivos de inmunoterapia con exploraciones PET trimestrales para controlar el cáncer de mama metastásico. Hsu continuó trabajando y dio a luz a una hija, que ahora tiene 4 años.
